医療事務のレセプト業務とは？診療報酬明細書の作成方法を徹底解説

医療事務という仕事や資格の話にによく出てくるのが「レセプト」。

医療事務の中で最も重要なのがこのレセプトに関する業務です。

今回の記事では、レセプトとは何なのか、何のために必要なのか、作成方法とあわせてご説明していきます。医療事務に興味を持っている方は、ぜひ参考にしてくださいね。

医療事務におけるレセプトとは？

レセプトは、診療報酬明細書のことです。

簡単にいうと医療費のレシートです。

英語では「receipt」、ドイツ語では「Rezept」と表記され、「レセプト」と呼ばれるようになりました。

レセプトには、病院やクリニックを受診した際にかかった費用を集約してひと月分の診療費用をまとめられています。

患者ごと、診療月ごとにそれぞれ、入院・外来・調剤の項目別に診療報酬の内容が詳しく記載されており、いつどこで誰にどのような診療が行われたのかを把握するために使われます。

日本はすべての国民が何らかの公的医療保険に加入して「健康保険料」を支払い、医療費を助け合う国民皆保険制度で成り立っています。

そのため私たちは医療機関では「保険診療」を受けることができるのです。

日本の保険診療の場合、患者が医療機関で診療を受けた際にかかった費用は、医療機関の窓口で患者自身が支払う自己負担分3割と、保険者（=保険証の発行元）負担分7割とに分けられます。

自己負担の割合は保険証の種類・年齢などによって異なりますが、これらはすべて、診療報酬として医療機関の収入になります。

しかしながら、自動的に医療機関が診療報酬の10割すべてを受け取れるわけではなく、患者以外に、健康保険組合、共済組合、市区町村などの保険者に対して、請求しなければなりません。

このときに必要なのがレセプトです。

つまり、レセプトとは医療機関が医療費の7割を得るための、請求明細の役割を果たす重要なエビデンスなのです。

※治療内容や薬剤の種類によっては、医療費の一部もしくは全部が保険適用外（つまり、患者の10割負担）となる場合もあります。

レセプト業務・レセプト作成フロー

医療事務においてレセプト作成がいかに重要な業務かはおわかり頂けたかと思います。

医療事務に従事する方々は、患者のカルテに記載された診療内容を項目別に定められた点数から診療費に置き換えて算定し、定められた書式でひと月分をまとめます。医療機関の何億もの収入のうち、およそ7割にあたる保険者負担分の請求に関わる業務なので、責任感と正確性が求められます。

それでは、レセプトはどのようにして作成されるのかをみていきましょう。

なお、レセプトは診療行為を行った翌月の10日前後までに審査支払機関へ提出しなくてはなりません。

そのため、医療事務スタッフのレセプト作成業務は、毎月月初に集中して行われる傾向にあります。

なお、診療報酬はオンラインでの請求が義務付けられています。

未だ医療機関では書面での診療報酬請求を継続しているケースもありますが、本記事ではオンライン請求のフローをご紹介します。

診療情報をレセプトコンピューターに入力

レセプトのベースとなる診療情報を窓口会計業務と並行して、医療事務スタッフが「レセコン＝レセプトコンピューター」に入力していきます。

多くの場合、診療内容などに応じたコードや品番を入力すると、自動的に診療報酬点数が計算されます。

外来患者の場合は来院の度、入院患者の場合は月に数回、手術を行ったときや費用を精算するタイミングなどでその都度入力します。

レセプトの作成・出力

患者ひとりにつき1件のレセプトを作成するため、大きな総合病院などでは毎月数千件という量のレセプトを作成しなければなりません。

ただし、診療情報については基本的に毎回の診療時に都度入力しているため、作業自体はそれほど難しくありません。

レセプトの点検

レセプト業務のメインともいえるのがレセプトの点検です。

全部コンピューターがやってくれると思う方もいらっしゃるかもしれませんが、レセコンに入力されている医療事務スタッフが誤った入力をしてしまったり、医師が診療内容や処方した薬を誤って申告したり可能性があるため、情報がすべて正確であるとは限らないのです。

そのため、傷病名と診療行為、処方薬との整合性など、コンピューターでは判断できない部分を人の目できちんと点検しなければなりません。

この作業がレセプトの点検です。

「患者の情報に入力ミスはないか」「傷病名と診療行為、処方薬などの整合性は取れているか」などが点検対象となります。

たとえば、塗り薬が処方されているのに皮膚に関する傷病名が入力されていない場合などは、入力情報の誤りや過不足があると判断できます。

また、ある傷病に対して診療行為が行われ、その傷病名がレセコンに入力されていても、別に資料の提出が必要な場合があったり、時には診療報酬として算定できない内容もあります。

このようなレセプトの点検業務を正確に行うには、診療内容と算定ルールの理解が必要不可欠。このレセプト点検こそ、医療事務スタッフの知識やスキルが重要なのです。

一昔前はコンピューターがなく、全て手作業で行われていました。

しかし今ではレセコンによる自動化が普及したため、レセプトが正しく作成されているかの点検業務がレセプト業務の主役です。

レセプト業務に関する知識とスキルが、医療事務資格試験のなかで最も難しく重要視されるのは

• 点検に必要な複雑な算定ルール
• 診療行為や処方薬についての正しい知識

これらを身につけなくてはならないからです。

医師による確認

点検時に、レセプトに記載されている傷病名と診療行為、処方薬などに誤りの可能性がある場合は、医師に診療内容と傷病名が一致しているかどうかを再確認してもらいます。添付すべき資料の内容についてと同様に確認してもらい、相違があれば正しい情報に訂正してもらいます。

レセプトの記載内容に不備があると、診療報酬が減額されたり、レセプトが医療機関に戻ってきて、再提出を求められたりします。

そのため、不明点は医師としっかり連携・確認しなければなりません。

医師による確認が全て完了し、記載内容がすべて正しく整ったら、レセプトの作成作業は完了となります。

審査支払機関に提出

完成したレセプトと診療宝珠請求書は審査支払機関に提出し、審査支払機関で厳重な確認作業が行われます。

レセプトの記載内容に誤りがあると、審査支払機関からレセプトを差し戻されたり診療報酬点数を減点されたりすることがあります。

レセプトの「査定」とは、審査支払機関がレセプトに記載されている内容を不適切であると判断した際に行われます。

審査支払機関がレセプトの記載内容を修正したうえで、健康保険組合や共済組合、市区町村などに診療報酬を請求するのです。

また、「返戻」とは、審査支払機関では内容が適切であるかどうかを判断できない場合に行われます。

レセプト自体が差し戻されるため、病院や診療所などの医療機関は内容を精査・修正して再提出することになります。

返戻レセプトの再請求

レセプトの請求方法は、次のように紙レセプトと電子レセプトの2種類が存在します。

1点注意しなくてはならないことがあります。

それは、レセプトの再請求には期限が存在することです。

健康保険法第193条には「保険料等を徴収し、またはその還付を受ける権利及び保険給付を受ける権利は、これらを行使することができる時から2年を経過したときは、時効によって消滅する」と定義されているため、受診した患者さんが料金を支払った日から起算して2年以内に再請求を行う必要があります。

手続きが面倒だったり少額だったりすると、処理を行わず放置してしまう医師やクリニックが存在します。しかしながら、返戻を放置した場合、保険者からの信用が下がるだけではなく、厚生労働省からの指導や監査が入る可能性もあるので、再請求は必ず行わなければなりません。

参考：社会保険診療報酬支払基金｜再審査結果、原審査査定・返戻理由に関する相談窓口

参考：厚生労働省

医療事務のレセプト業務に必要な資格

最後に、医療事務のレセプト業務やキャリアアップにつながる資格をご紹介します。

自分の知識レベルや、今後身につけていきたい内容に合わせて受験を検討してくださいね。

医療事務技能士認定試験（JSMA技能認定振興協会）

医療事務技能審査試験に試験に合格すると「メディカルクラーク」という称号が得られます。診療報酬請求事務や窓口業務などの医療事務全般に関する知識・スキルの証明になるため、未経験から医療事務への就職を目指すなら、まずはこの資格取得から始めるのが賢明です。

レセプト点検業務検定試験（日本医療事務協会）

医療事務のもっとも重要な仕事ともいえるレセプト点検に特化した検定試験です。

ハローワークの職業訓練などで実施されているため、個人受験の場合は認定講座の受講が必要となります。合格には、傷病名と診療行為・薬の整合性のチェックなどといった実践的なスキルが求められます。

受験時には資料の持ち込みが可能なのが特徴で、算定方法や理論がわかっていれば暗記する必要はありません。

診療報酬請求事務能力認定試験（日本保険医療事務協会）

診療報酬請求事務能力試験に合格することで、採用や給与面で優遇されるケースも珍しくありません。

未経験で医療事務の仕事に就きたい人やスキルアップ、収入アップを目指す人には最適の資格です。

年に2回行われ、医師の合格率が40%をきるという難易度の高い資格なため、しっかりと勉強をしてから受験に臨む必要があります。

学科試験では

• 医療保険制度・公費負担医療制度の概要
• 診療報酬等・薬価基準・材料価格基準の基礎知識
• 医療関係法規の基礎知識

など、幅広い分野から出題されますが、メインは診療報酬の算定に関する問題です。

なお、実技試験ではレセプトを実際に作成することになります。

医療事務管理士技能認定試験（技能認定振興協会）

「医療事務管理士」は、日本最初の医療事務の資格で、幅広く医療認知された資格です。

医療機関の中で最初に患者様と接するのが医事課職員のため、病院の顔となる存在。

受付やカルテ管理、会計、診療費の請求等、業務範囲は多岐にわたります。

また、医療事務管理士の活躍の場は、病院やクリニックだけでなく、健診センター、保険調剤薬局、などもあります。

医療保険に関する専門知識を備えていることで、医療事務管理士は医療機関以外にも活躍の場を広げていくでしょう。

まとめ

今回の記事では、医療事務の中でもメイン業務とされるレセプトについて解説してきました。

どれだけ医療技術や薬の開発が進歩しても、この世の中から病気がなくなることはありません。病院やそこで必要とされる事務作業もなくなることはないでしょう。

そのため、医療事務の資格やレセプト業務を習得しておくことは損にはなりません。

医療事務のお仕事では専門性が重視されるとともに、患者様と接する機会が多いので、知識やスキルと同様に高いコミュニケーション能力が求められます。

そのため、レセプトに関する知識や経験と同じくらい、責任感と接遇力が求められます。

医療事務のお仕事は実務未経験でも就職可能ですが、資格を取得しておくと医療事務スタッフとして求められる能力を備えていることを証明できるので、転職に有利に働くでしょう。

また、レセプト作成の月初が多忙になりやすい特徴はあるものの、女性の多い職場なので家事育児への理解もあり、ワークライフバランスを重視する方にとっても働きやすい職場だといえます。

世の中には医療事務に関する通信講座や学校はたくさんあるので、今後医療事務として活躍していきたい方は、各機関に資料請求してみるとよいでしょう。

この記事があなたのお役に立てることを祈っています。

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